보건복지부가 지역·필수의료 분야의 건강보험 수가에 연간 2조7000억원을 우선 투입하고, 검체검사와 컴퓨터단층촬영(CT)·자기공명영상(MRI) 수가를 조정해 연간 2조6000억원의 과다지출을 줄이기로 했다. 비수도권과 수도권 취약지의 분만·신생아 중환자 치료를 시작으로 지역우대 수가를 적용하고, 진찰료와 입원료, 중증·응급 수술·시술 보상도 높인다. 보건복지부는 28일 제19차 건강보험정책심의위원회에서 수가 구조 혁신방안 이행계획과 환산지수·상대가치 연계 수가 조정안, 검체검사 위·수탁 조건부 보상 추진계획을 의결했다. 마약류 중독환자 치료지원과 어린이 재활의료기관 지정·운영 시범사업 관련 안건은 논의했다.
3조6000억원 투자계획 중 2조7000억원 시행시기 확정
이번 의결은 지난 6월25일 제12차 건정심에서 확정한 ‘건강보험 수가 구조 혁신방안’의 후속 조치다. 정부가 지역·필수의료 강화를 위해 마련한 연간 투자계획은 3조6000억원 규모다. 이 가운데 2조7000억원의 시행 시기를 이번에 확정했고, 나머지 9000억원은 연내 건정심에서 추가 논의해 시행 시기를 정할 예정이다. 보건복지부는 수가 조정 관련 고시 개정 등을 거쳐 내년부터 순차적으로 시행할 계획이다.
투자 계획은 지역우대 수가 연간 4000억원, 필수 기본진료 강화 1조5000억원, 중증·응급 최종치료 보상 확대 9000억원, 고위험 산모를 위한 모자의료센터 보상 1000억원, 소아 진료 보상 2000억원, 급성기에서 회복기까지 의료공급체계 확충 5000억원으로 구성됐다. 모자센터 지원에는 지역우대 수가와 임신·분만 수술·마취 보상이 포함된다. 복지부 자료는 고위험 산모와 소아 분야 보상을 각각 별도로 강화한다고 설명했다.
지역우대 수가는 내년 1월 분만과 신생아 중환자 치료 분야부터 비수도권과 수도권 취약지에 적용된다. 관련 보도에 따르면 지역우대 수가 예산 4000억원 가운데 3000억원을 내년에 우선 적용하고, 남은 금액은 추가 심의를 거칠 예정이다. 3월부터는 수술·처치 등으로 적용 범위를 넓힌다. 복지부는 지역우대 수가 적용 지역을 지속해서 조정하고 확대할 계획이며, 환자에게 추가 본인부담이 생기지 않도록 건강보험법령 개정도 추진한다.
의원 초진료 2만1210원…입원료·식대·주사료도 조정
기본진료 보상은 진찰료와 입원료 인상으로 강화한다. 내년 1월부터 의원급 진찰료 상대가치점수는 초진 6%, 재진 4% 오른다. 병원급 이상은 초진과 재진 모두 2% 상향한다. 일반병실 입원료 기본수가는 7%, 중환자실은 10% 인상한다. 20년간 고정됐던 진찰료와 10여년간 유지된 입원료를 조정하는 내용이다. 뇌졸중과 고위험 임산부 집중치료실에는 간호인력 배치 최상위 구간을 신설하고, 격리실과 신생아실 입원료도 올린다.
복지부는 환산지수 인상분 일부를 상대가치점수 조정에 연계한 재정도 의원·치과 진찰료와 병원 식대·주사료에 투입한다. 관련 보도에 따르면 연계 재정은 모두 1857억원이며, 의원 1413억원, 치과 99억원, 병원 345억원으로 나뉜다. 이 재정과 수가 구조 혁신에 따른 조정을 반영하면 의원 초진 진찰료는 1만8840원에서 2만1210원으로, 치과의원 초진 진찰료는 1만6840원에서 1만7590원으로 오른다. 병원 주사료와 일반식대도 각각 조정된다.
| 항목 | 조정 전 | 조정 후 |
|---|---|---|
| 의원 초진 진찰료 | 1만8840원 | 2만1210원 |
| 치과 초진 진찰료 | 1만6840원 | 1만7590원 |
| 병원 골수내주사료 | 2만4230원 | 2만5250원 |
| 병원 일반식대 | 5150원 | 5480원 |
의원·치과는 환산지수 인상분 일부를 진찰료에 연계해 기본진료 보상을 높인다. 병원은 주사료와 식대에 재정을 반영하며, 관련 수가는 각각 3.14%, 4.27% 상향된다. 별도로 의원급 진찰료 초진·재진 상대가치점수와 병원급 진찰료 조정도 시행된다. 정부는 환산지수를 일률적으로 올리는 대신 인상분 일부를 저평가된 기본진료 항목에 배분하는 방식으로 조정안을 마련했다.
중증·응급 수술과 분만·신생아 치료 보상 확대
최종치료 역량 강화에는 연간 9000억원을 투입한다. 종합병원 이상 의료기관에서 시행하는 중증 수술·시술 1670개 항목의 건강보험 수가 수준은 20% 높인다. 이는 전체 수술 수가의 61%에 해당한다. 종합병원 이상 의료기관의 전신마취 수가는 현행보다 10~50% 올리고, 중증 수술·시술에 동반되는 야간·공휴일 가산은 현행 100%에서 150%로 높인다. 고난도 마취에 적용하는 특수마취 가산도 확대한다.
지역우대 수가는 비수도권과 수도권 6개 취약지의 수술·처치 보상을 더한다. 3월부터 종합병원 이상 의료기관의 수술·처치에 10%를 가산하고, 야간·휴일 응급수술에는 추가 가산을 적용한다. 야간·휴일 응급 중증수술 가산은 지역에 따라 최대 470%까지 확대된다. 인구감소지역으로 지정된 86개 시군구의 의료기관에는 진찰료를 5% 가산하고, 종합병원과 병원에는 입원료 5% 가산을 적용한다. 소아중환자실 시술·처치에는 50% 가산을 적용하며, 비수도권과 수도권 취약지에는 추가 보상을 더한다.
고위험 산모와 신생아 치료에는 모자의료센터 중심으로 보상을 늘린다. 임신 34주 미만 산모의 분만을 수용할 병원이 없어 중앙모자센터가 전원·이송을 결정한 경우, 이를 받아 치료하는 중증모자센터에는 기존 분만 보상에 더해 264만원의 기능수가를 지급한다. 비수도권 또는 수도권 취약지에 있는 중증모자센터는 지역우대 수가 66만원을 더해 추가 보상액이 330만원이 된다. 임신·분만 관련 210개 수술·시술 상대가치점수도 20% 상향하고, 고위험분만은 자연분만과 제왕절개 모두 일반분만 수가에 100~200% 가산한다.
소아 분야는 진찰료 가산 적용 연령을 현행 6세 미만에서 8세 미만으로 높이고, 종합병원 이상에서 시행하는 중증·응급 수술 가운데 6세 미만 소아 수술에는 50%를 추가 가산한다. 달빛어린이병원에는 야간전문관리료를 신설하고, 소아 인구가 적은 시군구 소재 기관의 야간진료 수가도 가산한다. 소아전문응급의료센터 응급의료관리료는 권역응급의료센터 수준의 2배로 인상한다. 전문인력에 의한 재활 필요도가 높은 전문재활치료료는 10% 올리고, 어린이 재활의료기관은 현재 47곳에서 최대 68곳까지 확충하는 계획이 제시됐다.
검체검사 위·수탁 보상 개편…시범사업도 논의
검체검사와 CT·MRI는 과보상 지적을 받아온 항목의 수가를 조정한다. 복지부는 내년 1월부터 검사 수가 조정과 위·수탁체계 개편을 시행해 연간 2조6000억원의 과다지출을 절감할 계획이다. 관련 보도에 따르면 검체검사 과보상 항목 702개의 수가를 조정하고 기존 위탁검사 관리료를 폐지해 연간 약 1조9000억원을 줄인다. CT·MRI 480개 항목의 수가 조정으로는 연간 약 7000억원을 절감한다. 중증·응급진료에 필요한 일부 검사는 조정 대상에서 제외된다.
위탁의료기관은 환자 검체 검사를 다른 기관에 의뢰하고, 수탁의료기관은 검사를 수행해 결과를 제공한다. 정부는 검사료가 위탁기관에 일괄 지급된 뒤 수탁기관과 정산되는 과정에서 할인 경쟁이 발생하고 검사 질 저하 우려가 제기됐다고 밝혔다. 개편안은 위탁기관과 수탁기관에 검사료를 각각 직접 지급하는 구분지급을 추진하고, 검사 품질과 성과에 따른 조건부 차등 보상을 2년간 시행하는 내용이다. 검체 관리와 검사결과 보고 등 검사 전 과정의 질 관리 수준도 보상에 반영한다.
의원급 위탁기관은 수탁기관 등과 검사 결과를 신속·정확하게 공유하고 만성질환자 등의 결과 분석·관리를 제공하면 환자당 연 4회까지 회당 1400원의 임상결과 분석·관리료를 받을 수 있다. 환자당 평균 검사 처방량의 적정성에 따라 기관 단위 보상도 가능하다. 수탁기관은 고난도·저빈도 검사나 의료취약지에서 의뢰한 검사를 수행할 때 해당 검사 가산을 받을 수 있으며, 검사 전 과정의 질 관리와 절차 개선 수준에 따라 기관 단위 보상을 받는다.
건정심은 마약류 중독환자 치료지원 시범사업과 어린이 재활의료기관 지정·운영 2기 시범사업 성과평가도 논의했다. 마약류 중독환자 치료지원 시범사업은 내년 1월부터 3년간 권역치료보호기관 11곳을 대상으로 추진하는 방안이다. 마약류 관리에 관한 법률에 따른 치료보호 대상자에게 치료보호기간 안에 연간 입원 3개월과 외래 1년을 지원하는 내용이 제시됐다. 어린이 재활의료기관 안건은 2기 시범사업의 성과평가가 논의 대상에 포함됐다.
복지부는 내년 1월 분만·신생아 중환자 치료 분야의 지역우대 수가와 기본진료 수가 조정, 검체검사·CT·MRI 수가 개편을 시작하고, 3월부터 수술·처치 등으로 지역우대 수가를 확대할 계획이다. 올해 안에는 미정인 9000억원의 시행 시기를 건정심에서 추가 논의한다.
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