「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(약칭 건강보험요양급여규칙)이 2026년 12월 24일부터 시행된다. 소관은 보건복지부이다.
이 보건복지부령은 2026년 11월 13일에 공포됐다. 공포번호는 보건복지부령 제01209호이다.
시행까지 41일 남았다.
개정이유와 주요내용은 다음과 같다.
[일부개정]
◇개정이유 및 주요내용
동일 치료의 중복ㆍ과다 이용을 확인하기 위해 실시간으로 진료내역을 입력ㆍ연계 및 확인 등을 할 수 있는 요양급여내역 확인시스템을 구축ㆍ운영하도록 하는 등의 내용으로 「국민건강보험법」이 개정(법률 제21235호, 2025. 12. 23. 공포, 2026. 12. 24.
시행)됨에 따라, 보건복지부장관이 요양급여내역 확인시스템으로 관리하려는 요양급여와 그 적용 기준을 적정의료이용심의위원회의 심의를 거쳐 정하여 고시하도록 하고, 요양기관이 요양급여를 실시하려는 경우에는 요양급여내역 확인시스템을 통해 과거 요양급여 이력을 조회할 수 있도록 하며, 요양급여를 실시한 경우에는 그 내역을 요양급여내역 확인시스템에 입력하도록 하는 한편,
보건복지부장관이 이미 고시된 요양급여대상 행위 및 치료재료를 직권 조정할 수 있는 사유를 행위 및 치료재료의 경제성 및 요양급여 적정성 등이 변경된 경우 등으로 구체적으로 규정하고, 그동안 비급여대상으로 명시되지 않아 비급여 진료비용 등의 고지ㆍ보고 의무 대상에서 누락됐던 약제를 일괄하여 비급여대상에 포함시키는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하려는 것임.
바뀌는 조문은 다음과 같다.
[이번에 바뀌는 조문 — 현행/개정 대조]
※ 아래는 법제처 신구조문대비표 원문이다. "(생 략)"·"(현행과 같음)"은 바뀌지 않는 대목이라는 뜻이다.
※ 한 줄 안의 현행과 개정은 **같은 자리**를 가리킨다. 줄을 건너뛰어 짝지어 읽지 말 것.
(1) [변경]
현행: 제1조(목적) 이 규칙은 「국민건강보험법」 제41조제3항 및 제4항에 따라 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 및 제외대상 등 요양급여기준에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
개정: 제1조(목적) 이 규칙은 「국민건강보험법」 제41조제3항 및 제4항에 따른 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 및 제외대상 등 요양급여기준에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
바뀐 대목: 변경「제41조제3항 및 제4항에 따라」 / 변경「제41조제3항 및 제4항에 따른」
(2) [변경]
현행: 제13조(직권결정 및 조정 등) ①보건복지부장관은 법 제41조의3제4항에 따라 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위ㆍ치료재료에 대해서는 직권으로 제11조(행위 및 인체조직의 경우에는 제11조제3항부터 제6항까지의 규정은 제외한다)의 절차를 준용하여 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정하여 고시하며, 요양급여대상으로 결정한 경우에는 상대가치점수 또는 상한금액과 선별급여 본인부담률을 함께 정하여 고시해야 한다.
이 경우 결정ㆍ고시된 요양급여대상은 제10조제1항 각 호의 어느 하나에 해당되는 날부터 소급하여 요양급여대상으로 적용한다.
개정: 제13조(직권 결정 및 조정 등) ①보건복지부장관은 법 제41조의3제4항에 따라 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위ㆍ치료재료에 대해서는 직권으로 제11조(행위 및 인체조직의 경우에는 제11조제3항부터 제6항까지의 규정은 제외한다)의 절차를 준용하여 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정하여 고시하며, 요양급여대상으로 결정한 경우에는 상대가치점수 또는 상한금액과 선별급여 본인부담률을 함께 정하여 고시해야 한다.
이 경우 결정ㆍ고시된 요양급여대상은 제10조제1항 각 호의 어느 하나에 해당되는 날부터 소급하여 요양급여대상으로 적용한다.
바뀐 대목: 변경「(직권결정 및 조정 등)」 / 변경「(직권 결정 및 조정 등)」
(3) [변경]
현행: 4. 그 밖에 행위ㆍ치료재료의 내용ㆍ금액과 환자에 대한 진료ㆍ치료 의 성격ㆍ경위 등에 비추어 보건복지부장관이 직권으로 요양급여대상 여부를 결정하는 것이 필요하다고 인정하는 경우 개정: 4. 그 밖에 행위ㆍ치료재료의 내용ㆍ금액과 환자에 대한 진료ㆍ치료의 성격ㆍ경위 등에 비추어 보건복지부장관이 직권으로 요양급여대상 여부를 결정하는 것이 필요하다고 인정하는 경우
바뀐 대목: 변경「진료ㆍ치료 의」 / 변경「진료ㆍ치료의」
(4) [변경]
현행: ③보건복지부장관은 이미 고시된 행위 및 치료재료에 대한 상대가치점수ㆍ상한금액ㆍ선별급여 본인부담률, 요양급여대상ㆍ비급여대상에 대해서는 직권으로 제11조(행위 및 인체조직의 경우에는 제11조제3항부터 제6항까지의 규정은 제외한다)의 절차를 준용하여 조정하여 고시할 수 있다.
개정: ③ 보건복지부장관은 이미 고시된 요양급여대상ㆍ비급여대상 행위 및 치료재료가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 행위 및 치료재료의 상대가치점수ㆍ상한금액, 선별급여 본인부담률 및 요양급여대상ㆍ비급여대상을 직권으로 조정하여 고시할 수 있다.
이 경우 제11조(행위 및 인체조직의 경우에는 같은 조 제3항부터 제6항까지는 제외한다)에 따른 절차를 준용한다. 1. 의료기술의 변화 등으로 행위 및 치료재료를 재분류할 필요가 있는 경우 2. 행위 및 치료재료의 경제성 및 요양급여 적정성 등이 상실되거나 변경된 경우 3.
「신의료기술평가에 관한 규칙」 제4조의3에 따른 재평가 결과 행위의 안전성에 대한 우려가 있거나 임상적 유효성 등이 변경된 경우 4. 그 밖에 제1호부터 제3호까지에 준하는 사유로서 보건복지부장관이 직권으로 조정할 필요가 있다고 정하여 고시하는 사유에 해당하는 경우
바뀐 대목: 변경「③보건복지부장관은 이미 고시된 행위 및 치료재료에 대한 상대가치점수ㆍ상한금액ㆍ선별급여 본인부담률, 요양급여대상ㆍ비급여대상에 대해서는 직권으로 제11조(행위 및 인체조직의 경우에는 제11조제3항부터 제6항까지의 규정은 제외한다)의 절차를 준용하여 조정하여 고시할 수 있다.」
/ 변경「③ 보건복지부장관은 이미 고시된 요양급여대상ㆍ비급여대상 행위 및 치료재료가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 행위 및 치료재료의 상대가치점수ㆍ상한금액, 선별급여 본인부담률 및 요양급여대상ㆍ비급여대상을 직권으로 조정하여 고시할 수 있다.
이 경우 제11조(행위 및 인체조직의 경우에는 같은 조 제3항부터 제6항까지는 제외한다)에 따른 절차를 준용한다. 1. 의료기술의 변화 등으로 행위 및 치료재료를 재분류할 필요가 있는 경우 2. 행위 및 치료재료의 경제성 및 요양급여 적정성 등이 상실되거나 변경된 경우 3.
「신의료기술평가에 관한 규칙」 제4조의3에 따른 재평가 결과 행위의 안전성에 대한 우려가 있거나 임상적 유효성 등이 변경된 경우 4. 그 밖에 제1호부터 제3호까지에 준하는 사유로서 보건복지부장관이 직권으로 조정할 필요가 있다고 정하여 고시하는 사유에 해당하는 경우」
(5) [변경]
현행: 제14조의3(선별급여의 실시조건) ① 선별급여실시조건의 내용은 다음 각 호의 사항을 고려하여 보건복지부장관이 정한다. 1. 진료과목의 범위 및 종류 등에 관한 사항 2. 의료인의 정원 및 자격 등에 관한 사항 3. 의료시설 및 의료장비 등에 관한 사항 4.
환자의 요건 및 기준 등에 관한 사항 5. 선별급여의 실시에 따른 요양기관의 준수사항 6. 선별급여를 받는 사람이 요양급여비용 외에 추가로 부담하는 비용 7.
그 밖에 제1호부터 제6호까지의 규정에 준하는 사항으로서 선별급여의 실시를 위하여 보건복지부장관이 특히 필요하다고 인정하는 사항 개정: 제14조의3(적정한 의료 이용에 관한 기준 등) ① 법 제41조의6제1항에서 “보건복지부령으로 정하는 요양급여 대상별 인정횟수 등 기준”이란 제5조제2항에 따라 고시된 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에서 정한 기준 중 인정횟수, 실시 간격, 일정 기간 내 동일하거나 유사한 상병ㆍ부위에 대한 재실시 요건 등 환자의 안전 확보 및 과도한 의료 이용의 방지를 위해 확인할 필요가 있는 사항에 관한 기준(이하 “적정의료이용기준”이라 한다)을 말한다.
바뀐 대목: 변경「(선별급여의 실시조건)」 / 변경「① 선별급여실시조건의 내용은 다음 각 호의 사항을 고려하여 보건복지부장관이 정한다. 1. 진료과목의 범위 및 종류 등에 관한 사항 2. 의료인의 정원 및 자격 등에 관한 사항 3. 의료시설 및 의료장비 등에 관한 사항 4.
환자의 요건 및 기준 등에 관한 사항 5. 선별급여의 실시에 따른 요양기관의 준수사항 6. 선별급여를 받는 사람이 요양급여비용 외에 추가로 부담하는 비용 7.
그 밖에 제1호부터 제6호까지의 규정에 준하는 사항으로서 선별급여의 실시를 위하여 보건복지부장관이 특히 필요하다고 인정하는 사항」 / 변경「(적정한 의료 이용에 관한 기준 등)」 / 변경「① 법 제41조의6제1항에서 “보건복지부령으로 정하는 요양급여 대상별 인정횟수 등 기준”이란 제5조제2항에 따라 고시된 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에서 정한 기준 중 인정횟수, 실시 간격, 일정 기간 내 동일하거나 유사한 상병ㆍ부위에 대한 재실시 요건 등 환자의 안전 확보 및 과도한 의료 이용의 방지를 위해 확인할 필요가 있는 사항에 관한 기준(이하 “적정의료이용기준”이라 한다)을 말한다.」
(6) [변경]
현행: ② 보건복지부장관은 선별급여실시조건을 정하거나 변경하기 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 보건의료 관련 법인ㆍ단체 또는 전문가 등에게 자료 또는 의견의 제출을 요청할 수 있다.
개정: ② 보건복지부장관은 법 제41조의6제1항에 따른 요양급여내역 확인시스템(이하 “요양급여내역 확인시스템”이라 한다)으로 관리할 요양급여(이하 “확인대상요양급여”라 한다)와 확인대상요양급여별 적정의료이용기준을 제14조의6제1항에 따른 적정의료이용심의위원회의 심의를 거쳐 정하여 고시한다.
이 경우 고시에는 다음 각 호의 사항이 포함돼야 한다. 1. 확인대상요양급여별로 적정의료이용기준에 부합하는지에 대한 확인 결과의 제공 여부 2. 확인대상요양급여를 실시하려는 요양기관에 제공하는 과거 요양급여내역의 항목 및 범위 3. 확인대상요양급여의 관리 시작일
바뀐 대목: 변경「② 보건복지부장관은 선별급여실시조건을 정하거나 변경하기 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 보건의료 관련 법인ㆍ단체 또는 전문가 등에게 자료 또는 의견의 제출을 요청할 수 있다.」
/ 변경「② 보건복지부장관은 법 제41조의6제1항에 따른 요양급여내역 확인시스템(이하 “요양급여내역 확인시스템”이라 한다)으로 관리할 요양급여(이하 “확인대상요양급여”라 한다)와 확인대상요양급여별 적정의료이용기준을 제14조의6제1항에 따른 적정의료이용심의위원회의 심의를 거쳐 정하여 고시한다.
이 경우 고시에는 다음 각 호의 사항이 포함돼야 한다. 1. 확인대상요양급여별로 적정의료이용기준에 부합하는지에 대한 확인 결과의 제공 여부 2. 확인대상요양급여를 실시하려는 요양기관에 제공하는 과거 요양급여내역의 항목 및 범위 3. 확인대상요양급여의 관리 시작일」
(7) [변경]
현행: 제14조의4(선별급여의 적합성평가를 위한 자료 제출) ① 법 제42조의2제1항에 따라 선별급여를 실시하는 요양기관(이하 “선별급여 실시기관”이라 한다)이 같은 조 제2항에 따라 제출하는 자료의 범위는 다음 각 호와 같다.
개정: 제14조의4(요양급여내역 확인시스템의 구축ㆍ운영 등) ① 건강보험심사평가원의 원장은 요양급여내역 확인시스템에 다음 각 호의 기능이 포함되도록 해당 시스템을 구축 및 운영해야 한다.
바뀐 대목: 변경「(선별급여의 적합성평가를 위한 자료 제출)」 / 변경「법 제42조의2제1항에 따라 선별급여를 실시하는 요양기관(이하 “선별급여 실시기관”이라 한다)이 같은 조 제2항에 따라 제출하는 자료의 범위는 다음 각 호와 같다.」
/ 변경「(요양급여내역 확인시스템의 구축ㆍ운영 등)」 / 변경「건강보험심사평가원의 원장은 요양급여내역 확인시스템에 다음 각 호의 기능이 포함되도록 해당 시스템을 구축 및 운영해야 한다.」
(8) [변경]
현행: 1. 선별급여의 실시 현황에 관한 자료 개정: 1. 제14조의3제2항에 따라 고시된 사항에 관한 정보의 제공
바뀐 대목: 변경「1. 선별급여의 실시 현황에 관한 자료」 / 변경「1. 제14조의3제2항에 따라 고시된 사항에 관한 정보의 제공」
(9) [변경]
현행: 2. 해당 선별급여와 대체가능한 요양급여로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양급여의 실시 현황에 관한 자료 개정: 2. 제2항 각 호의 정보의 입력 및 조회
바뀐 대목: 변경「2. 해당 선별급여와 대체가능한 요양급여로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양급여의 실시 현황에 관한 자료」 / 변경「2. 제2항 각 호의 정보의 입력 및 조회」
(10) [변경]
현행: 3. 선별급여의 실시에 따른 요양급여비용의 청구에 관한 자료 개정: 3. 제3항에 따른 확인 결과 및 과거 요양급여내역의 제공
바뀐 대목: 변경「3. 선별급여의 실시에 따른 요양급여비용의 청구에 관한 자료」 / 변경「3. 제3항에 따른 확인 결과 및 과거 요양급여내역의 제공」
(11) [변경]
현행: 4. 선별급여실시조건에 대한 현황자료 및 변경자료(변경자료는 변경이 있는 경우만 해당한다)
개정: 4. 요양급여내역 확인시스템과 요양기관이 사용하는 시스템 간이나 그 밖에 보건복지부장관이 정하는 정보시스템과의 전자적 연계
바뀐 대목: 변경「4. 선별급여실시조건에 대한 현황자료 및 변경자료(변경자료는 변경이 있는 경우만 해당한다)」 / 변경「4. 요양급여내역 확인시스템과 요양기관이 사용하는 시스템 간이나 그 밖에 보건복지부장관이 정하는 정보시스템과의 전자적 연계」
(12) [변경]
현행: 5. 그 밖에 제1호부터 제4호까지의 규정에 준하는 자료로서 보건복지부장관이 선별급여의 적합성평가를 위하여 특히 필요하다고 인정하는 자료 개정: 5. 관련 통계의 생산ㆍ관리나 그 밖에 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기능
바뀐 대목: 변경「5. 그 밖에 제1호부터 제4호까지의 규정에 준하는 자료로서 보건복지부장관이 선별급여의 적합성평가를 위하여 특히 필요하다고 인정하는 자료」 / 변경「5. 관련 통계의 생산ㆍ관리나 그 밖에 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기능」
(바뀌는 조문이 모두 23군데다 — 위는 앞에서부터 일부다)
이 법의 목적(제1조)은 다음과 같다.
제1조(목적) 이 규칙은 「국민건강보험법」 제41조제3항 및 제4항에 따른 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 및 제외대상 등 요양급여기준에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
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