내년 1월 1일부터 연간 외래진료 횟수가 300회를 넘어서는 환자는 301회째 진료부터 본인부담률 90%를 적용받게 됩니다. 이는 잦은 외래 이용으로 인한 반복·중복 진료를 방지하고 건강보험 재정의 효율성을 높이기 위한 조치입니다.
예외 대상 및 심의 절차
아동과 임산부를 비롯해 산정특례 대상인 중증장애인, 중증·희귀·중증난치질환자는 현행과 같이 적용 대상에서 제외됩니다. 또한 제외 기준에 해당하지 않더라도 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회가 의학적 필요성을 인정하는 경우에는 예외를 적용받을 수 있습니다.
의료 이용 내역 확인 시스템 구축
환자의 안전을 위해 의료기관이 진료 시점에 타 기관의 요양급여 이용 내역을 확인할 수 있는 시스템이 도입됩니다. 오는 12월 24일부터 CT와 MRI 촬영 내역을 우선적으로 확인하며, 향후 적용 항목을 단계적으로 확대할 계획입니다. 해당 업무는 건강보험심사평가원이 위탁 운영하며, 적정의료이용심의위원회를 통해 확인 항목과 방식을 결정합니다.
추가 보험료 분할납부 기준 완화
직장가입자의 연말정산 추가 보험료에 대한 분할납부 문턱도 낮아집니다. 오는 10월 1일부터는 추가 보험료가 보수월액보험료 하한액 이상일 경우 분할납부 신청이 가능합니다. 2026년 기준으로는 1만 80원 이상의 추가 보험료가 발생하면 분할납부 혜택을 받을 수 있습니다.
사업장 보수총액 통보기한 연장
건강보험료 연말정산을 위해 사업장이 보수총액을 통보하는 기한이 기존 3월 10일에서 3월 31일까지로 연장됩니다. 이를 통해 사업장은 국세청 자료를 먼저 반영한 뒤 보완할 수 있어 신고 부담이 줄어들 전망입니다. 한편, 의료기술 변화에 따른 급여·비급여 직권 조정 사유를 명확히 하고, 미결정 약제의 비급여 분류를 법령에 명시하는 개정안도 공포 즉시 시행됩니다.
유주헌 복지부 건강보험정책국장은 "이번 개정은 반복·과다 의료 이용에 따른 환자 안전 위험을 줄이고, 국민의 적정의료서비스를 지원하기 위한 것"이라며 "보험료 정산 과정의 일시 납부 부담과 사업장 신고 부담도 함께 줄이는 만큼 국민이 변화를 실제로 체감할 수 있도록 차질 없이 준비하겠다"고 밝혔습니다.
출처 : 해당 기관 보도자료
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