건보 소득정산 전 국민 확대 추진…394만 세대 추가 납부

건강보험료 소득정산 제도를 전 국민으로 확대하는 방안이 추진된다. 제도가 시행되면 지역가입자 908만 세대와 월급 외 소득이 있는 직장가입자 110만 명이 정산 대상에 포함될 전망이다. 지역가입자 가운데 394만 세대는 보험료 3조2911억 원을 추가로 내고, 소득이 줄어든 232만 세대는 1조8014억 원을 돌려받을 것으로 추산됐다. 환급액을 뺀 건강보험 재정 순수입은 1조4897억 원으로 예상된다.

국민건강보험공단은 20일 국회 보건복지위원회 국정감사에서 보고한 ‘주요 업무추진 현황’을 통해 보험료 부담의 공정성과 형평성을 높이기 위한 전 국민 소득정산제도 도입을 추진한다고 밝혔다. 현재 지역가입자와 직장가입자의 월급 외 소득에는 정기적인 정산 절차가 없어, 실제 소득을 기준으로 보험료를 다시 계산하는 방식으로 바꾸겠다는 내용이다.

신청 방식에서 직권 정산으로 전환

건강보험당국이 추진하는 개편의 핵심은 가입자가 직접 정산을 신청하는 방식에서 행정기관이 소득 자료를 확인해 보험료를 정산하는 직권 정산 방식으로 바꾸는 것이다. 제도가 시행되면 국세청으로부터 전년도 확정 소득 자료를 받아 연 1회 정산하는 방안이 추진된다. 정산 대상은 지역가입자 908만 세대와 월급 외 소득이 있는 직장가입자 110만 명이다.

현재 직장가입자는 전년도 보수를 기준으로 보험료를 먼저 낸 뒤 매년 4월 실제 확정된 보수에 따라 정산한다. 반면 지역가입자의 소득과 직장가입자의 월급 외 소득은 정기적으로 정산되지 않는다. 소득이 늘어도 보험료를 제때 추가로 걷지 못하고, 소득이 줄어도 가입자가 조정을 신청하지 않으면 환급받기 어려운 구조다. 건강보험당국은 이런 차이를 줄이기 위해 지역가입자와 직장가입자 일부에도 정기 정산을 적용하는 방안을 마련하고 있다.

현재 지역가입자는 소득이 감소했을 때 보험료 조정을 본인이 신청하는 방식으로 환급받을 수 있다. 그러나 신청을 하지 않으면 소득 변동이 보험료에 반영되지 않을 수 있다. 직권 정산이 이뤄지면 국세청의 전년도 확정 소득 자료를 기준으로 추가 납부와 환급을 함께 계산하게 된다. 공단이 국정감사에서 제시한 지역가입자 분석은 908만 세대 전체를 대상으로 했다.

지역가입자 394만 세대 추가 납부 추산

공단의 분석 결과 소득이 늘어 보험료를 더 내야 하는 지역가입자는 394만 세대다. 이들이 추가 납부할 보험료는 총 3조2911억 원으로 추산됐다. 반대로 소득이 감소해 보험료를 돌려받는 대상은 232만 세대이며, 환급액은 1조8014억 원이다. 나머지 390만 세대는 소득 변동이 없어 보험료에 영향이 없는 것으로 분석됐다.

추가 납부액에서 환급액을 뺀 순수입 증대 규모는 1조4897억 원이다. 이는 지역가입자 908만 세대를 대상으로 한 분석에서 나온 추산치다. 정산 대상 전체에는 월급 외 소득이 있는 직장가입자 110만 명도 포함될 예정이지만, 이번 자료에서 제시된 추가 납부와 환급 규모는 지역가입자 분석 결과다.

2025년에는 본인이 직접 신청해 환급받은 지역가입자가 21만 세대였다. 공단은 직권 정산으로 전환하면 소득 감소에 따른 환급 대상도 현재 신청을 통해 환급받는 규모보다 확대될 것으로 보고 있다. 추가 납부 대상과 환급 대상은 각각 소득 증가와 감소에 따라 구분되며, 소득 변동이 없는 세대는 보험료에 영향이 없는 것으로 계산됐다.

직장가입자 정산 사례와 재정 사용 계획

직장가입자는 이미 전년도 실제 보수를 기준으로 매년 4월 정산을 하고 있다. 참고 자료에 따르면 2026년 4월 정산에서는 8000억 원이 환급되고 4조5000억 원이 추가 납부돼, 결과적으로 건강보험 재정이 3조7000억 원 늘었다. 건강보험당국은 지역가입자의 소득과 직장가입자의 월급 외 소득까지 정산 범위를 넓혀 소득 변동을 보험료에 반영하는 방안을 추진하고 있다.

건강보험당국은 소득정산 확대를 통해 확보할 것으로 추산한 1조5000억 원 안팎의 재정을 지역 및 필수의료 체계 지원, 희귀·중증질환 보장성 강화에 투입할 방침이다. 공단이 제시한 지역가입자 추산액은 추가 납부 3조2911억 원에서 환급 1조8014억 원을 제외한 1조4897억 원이다. 제도가 시행될 경우 정산은 전년도 확정 소득 자료를 바탕으로 연 1회 이뤄지는 방식으로 추진된다.

직장가입자 정산 사례와 지역가입자 확대 계획은 적용 대상과 산정 방식이 다르다. 기존 직장가입자 정산은 전년도 보수를 기준으로 매년 4월 진행되며, 확대 추진안은 지역가입자와 월급 외 소득이 있는 직장가입자의 전년도 확정 소득을 국세청 자료로 확인하는 내용이다. 공단은 이 같은 정산 확대를 보험료 부담의 공정성과 형평성을 높이기 위한 주요 업무로 국정감사에서 보고했다.

재무 전망에는 적자와 지출 증가 반영

공단의 ‘2026∼2030년 중장기 재무관리계획’은 2026년부터 2030년까지 매년 수조 원대 영업적자가 이어질 것으로 전망했다. 전체 영업적자 추산액은 2026년 6조9161억 원, 2027년 3조9714억 원, 2028년 4조2971억 원, 2029년 3조4415억 원, 2030년 3조2932억 원이다.

건강보험 사업 부문만 보면 급여비 지출 확대로 자산은 2026년 44조234억 원에서 2030년 39조3503억 원으로 감소하는 것으로 전망됐다. 의료기관에 지급해야 할 보험급여 충당부채는 같은 기간 18조3031억 원에서 20조3753억 원으로 늘어날 것으로 추산됐다. 자본 대비 부채 비율인 건강보험 사업 부채비율은 2026년 71.2%에서 2030년 107.4%로 상승할 전망이며, 공단 자체 관리 기준인 100%를 넘어선다.

재무계획의 전제였던 보험료율 인상 계획도 달라졌다. 공단은 2027년부터 보험료율이 매년 1.49%씩 오른다고 가정했으나, 보건복지부 건강보험정책심의위원회는 물가와 민생 부담 등을 고려해 2027년도 보험료율을 7.19%로 동결했다. 반면 2027년도 요양급여비용은 평균 1.65% 인상돼 의료기관 지급액 1조2058억 원이 추가로 확정됐다.

정부 국고지원도 법정 기준에 미치지 못한다. 현행법은 정부가 건강보험료 예상 수입액의 20%를 지원하도록 규정하지만, 2016년부터 2025년까지 실제 지원율은 연평균 14% 안팎이었다. 이 기간 누적 미지급액은 19조4531억 원이며 2027년도 정부 예산안의 국고지원율은 14.4% 수준이다. 비상진료체계 운영 3조1467억 원, 필수의료 지원 3조2514억 원, 상급종합병원 구조전환 2조8695억 원 등 정책 재정 투입 요인도 반영돼 2026년 말 당기수지 적자는 2조8374억 원으로 추계됐다.

건강보험공단은 국정감사에서 전 국민 소득정산제도 도입을 추진한다고 보고했다. 정산 대상과 재정 효과는 공단의 분석·추산에 따른 것으로, 제도의 시행 시점은 자료에 제시되지 않았다. 공단은 확대 정산으로 확보할 재원을 지역·필수의료와 희귀·중증질환 보장성 강화에 투입할 계획이다.

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