치과 비급여 항목, 건강보험이 적용되지 않는 진료는 어떻게 구분되나

치과 비급여 항목이란 건강보험이 적용되지 않아 환자가 진료비 전액을 직접 부담하는 치과 진료 항목을 말한다. 진료를 받기 전에 어떤 치료가 비급여인지 알아 두려는 사람이 많다. 이 기사는 치과 비급여가 어떻게 나뉘는지, 진료비는 어떻게 정해지는지, 실손보험과 비급여보고제도는 어떤 관계인지를 차례로 답한다. 특정 치료를 권하는 글이 아니며 구분하는 방법만 다룬다.

급여와 비급여는 무엇이 다르게 정해지나

국민건강보험은 치료에 필요한 진료 가운데 보험 적용 대상으로 정한 것을 급여, 정하지 않은 것을 비급여로 나눈다. 급여 항목은 가격(수가)과 본인 부담률이 국가 고시로 정해져 있어 어느 치과에서나 같은 틀을 따른다. 비급여는 보험의 틀 밖에 있으므로 가격과 진료 방식을 의료기관이 정한다. 그래서 같은 이름의 치료라도 기관마다 진료비가 다를 수 있다.

이렇게 나눈 배경에는 한정된 보험 재정으로 꼭 필요한 치료부터 보장한다는 취지가 있다. 치아 기능 회복에 필수라고 보기 어렵거나 재료와 기술의 선택 폭이 넓은 진료는 비급여에 남는 경우가 많다. 다만 같은 치료라도 연령, 치아 위치, 횟수, 사용 재료 같은 조건에 따라 급여가 되기도 하고 비급여가 되기도 한다. 이 조건은 고시에 따라 달라지므로 진료 전에 공식 안내에서 확인해야 한다.

치과에서 비급여로 자주 분류되는 갈래

흔히 비급여로 분류되는 쪽은 심미 목적의 진료다. 치아 미백과 라미네이트처럼 모양과 색을 바꾸는 진료, 기능 회복이 아닌 목적의 교정이 여기에 든다. 보철 치료에서는 선택한 재료에 따라 급여와 비급여가 갈린다. 임플란트는 연령과 개수 등 조건을 충족하면 보험이 적용되는 구간이 있고, 그 조건을 벗어나거나 추가로 붙는 처치는 비급여가 되는 식으로 나뉜다.

흔한 오해도 바로잡을 필요가 있다. 치과 진료는 모두 비급여라고 알려져 있지만, 정해진 범위의 스케일링, 충치 치료, 신경치료, 발치 같은 기본 진료는 조건에 따라 급여로 처리된다. 한 번의 방문에서도 급여 항목과 비급여 항목이 함께 나올 수 있다. 사랑니 발치처럼 치아 상태에 따라 급여 여부가 달라지는 경우도 있다. 그러므로 치료 이름만 보고 판단하지 말고 어떤 조건에 해당하는지를 따져야 한다.

수가표와 비급여보고제도, 실손보험은 어떻게 연결되나

비급여에는 모든 기관에 공통으로 적용되는 수가표가 없다. 급여 수가는 고시로 정해지지만 비급여 가격은 기관이 자율로 정하기 때문이다. 대신 의료기관은 비급여 항목과 진료비를 환자가 볼 수 있게 알려야 하고, 이를 국가에 보고하는 비급여보고제도가 운영된다. 보고된 내용은 건강보험심사평가원 누리집에서 조회할 수 있어 기관별 차이를 가늠하는 데 쓸 수 있다. 다만 조회된 값은 비교용 참고 자료이고, 실제 진료비는 치아 상태와 재료에 따라 달라진다.

실손보험은 건강보험과 별개인 민영 보험이다. 비급여 진료비를 보장하는지는 가입 시기와 약관에 따라 다르다. 치과에서는 치료 목적이 아닌 미용·심미 진료나 일부 보철, 교정이 보장에서 빠지는 약관이 많다. 비급여라는 이유만으로 실손 청구가 된다고 생각하면 어긋나므로, 청구 전에 보험사에 보장 범위와 필요 서류를 확인하는 것이 순서다.

인터넷 커뮤니티의 후기는 개인 경험이어서 진료비나 보험 처리의 기준으로 삼기 어렵다. 같은 치료명이라도 치아 상태와 재료, 기관에 따라 내용이 다르기 때문이다. 후기는 참고에 그치고, 기준은 공식 조회와 상담에서 얻는 편이 정확하다.

진료를 앞두고 있다면 먼저 치과에 해당 치료가 급여인지 비급여인지, 비급여라면 항목별 비용이 어떻게 되는지 설명을 요청하면 된다. 이어 건강보험심사평가원 누리집의 비급여 진료비 조회로 기관별 안내를 견주어 볼 수 있다. 실손보험에 가입했다면 보험사나 약관에서 보장 범위와 청구 서류를 확인하면 된다. 급여 적용 조건은 해마다 달라질 수 있어 국민건강보험공단의 공식 안내를 함께 보는 것이 좋다.

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