장기요양 본인부담금 계산 방법…감경 대상은 어떤 기준으로 갈리나

장기요양 본인부담금 계산이란 장기요양급여를 이용하고 난 뒤, 전체 급여비용 가운데 이용자가 직접 내야 하는 몫을 구하는 일이다. 이 기사는 본인부담금이 어떤 구조로 계산되는지, 감경(경감)과 면제는 어떤 기준으로 갈리는지, 계산이 어긋나기 쉬운 지점은 어디인지에 답한다. 금액과 비율은 해마다 고시에 따라 달라질 수 있어 숫자는 적지 않고, 어디서 확인하면 되는지를 함께 밝힌다.

본인부담금은 총액에서 이렇게 나뉜다

계산의 뼈대는 단순하다. 이용한 서비스의 단가에 이용량을 곱해 급여비용 총액을 구하고, 그 총액을 공단부담금과 본인부담금으로 나눈다. 본인부담금은 총액에 본인부담률을 곱한 값이다. 단가는 서비스 종류와 시간, 등급에 따라 고시로 정해지므로 같은 횟수를 이용해도 서비스 갈래에 따라 총액이 달라진다.

본인부담률은 재가급여와 시설급여가 서로 다르다. 일반적으로 재가급여가 시설급여보다 낮은 비율로 정해져 있다. 재가급여에는 등급별 월 한도액이 있어서, 한도 안에서 이용한 부분만 위 방식으로 계산하고 한도를 넘긴 부분은 전액 본인이 부담한다. 시설급여는 한도액 방식이 아니라 입소 일수와 등급별 일 단가를 기준으로 계산한다.

급여 바깥의 비용도 따로 있다. 시설에서 먹는 식재료비, 상급 침실을 쓸 때의 추가 비용, 이·미용비처럼 급여 대상이 아닌 항목은 본인부담금 계산식에 들어가지 않고 별도로 전액 청구된다. 고지서를 볼 때 급여 본인부담금과 비급여 항목을 나누어 읽어야 하는 까닭이다.

감경과 면제는 누구에게 적용되나

본인부담금 감경은 소득이 낮아 비용 때문에 서비스 이용을 포기하는 일이 없도록 만든 장치다. 큰 갈래는 세 가지로 볼 수 있다. 기초생활수급자처럼 본인부담이 면제되는 경우, 소득·재산이 일정 수준 이하라서 부담의 일부를 덜어 주는 경우, 생계가 어렵거나 도서·벽지에 사는 등 사정을 따로 인정하는 경우다. 감경 대상의 범위와 감경 정도는 보건복지부 고시로 정해지며, 고시 내용이 바뀌면 적용 기준도 함께 달라진다.

감경 적용기준은 대체로 건강보험료 납부 수준과 가구 구성을 바탕으로 가려진다. 감경과 경감은 같은 뜻으로 쓰이는 말이고, 대상이 되는지는 보험자인 국민건강보험공단이 소득·재산 자료를 확인해 판단한다. 대상으로 보이더라도 신청 절차와 증빙이 필요할 수 있으며, 감경이 적용되는 시점도 신청과 확인 절차에 따라 정해지므로 소급 여부는 미리 물어 두는 편이 안전하다.

계산이 어긋나는 곳과 흔한 오해

가장 흔한 어긋남은 한도액 초과분을 계산에서 빠뜨리는 경우다. 여러 서비스를 겹쳐 쓰다 보면 월 한도를 넘기는 순간 초과분이 전액 본인 부담으로 바뀐다. 또 가구원 구성이나 건강보험료가 달라졌는데도 예전 판정 그대로 계산하는 경우가 있어, 감경 대상 여부가 바뀐 줄 모르고 지나치기도 한다.

오해도 몇 가지 있다. 감경을 받으면 모든 비용이 줄어든다고 생각하기 쉽지만, 감경은 급여 본인부담금에 적용되는 것이고 식재료비 같은 비급여 항목까지 줄여 주지는 않는다. 등급이 인정되면 비용이 없다고 여기는 것도 틀리다. 등급은 이용 자격과 한도를 정할 뿐이고, 이용한 만큼 본인부담금은 따로 생긴다.

상황별로 무엇을 먼저 확인하나

경우를 나누면 확인 순서가 잡힌다. 재가급여 이용자는 월 한도액과 이용량을 먼저 맞춰 보고, 시설급여 이용자는 일 단가와 입소 일수, 비급여 항목을 나누어 본다. 어느 쪽이든 감경 대상 여부를 먼저 확인하면 이후 계산이 한결 수월하다.

계산 결과가 맞는지 확인하려면 먼저 이용 중인 서비스가 재가인지 시설인지 정하고, 해당 연도 고시에서 본인부담률과 감경 기준을 찾아보면 된다. 감경 대상인지는 국민건강보험공단 장기요양 상담 창구나 안내 전화에서 문의할 수 있고, 청구서의 급여 항목과 비급여 항목이 맞게 나뉘어 있는지는 이용 중인 서비스 제공 쪽에 설명을 요청하면 된다.

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